Photo du jeune juriste God Ismaly PRÉVILON

La santé occupe dans le monde, particulièrement dans les sociétés occidentales une place importante. C’est surtout grâce à une évolution due à plusieurs phénomènes. Parmi ceux-ci, on peut relever les progrès de la science, des techniques médicales et le développement des aspirations souvent transmuées en droit d’accès aux soins disponibles, voire un état de santé satisfaisant. Les premières voix appelant à sa reconnaissance comme un droit à part entière furent celles de l’OMS dans sa charte ( La constitution de l’OMS, 22 juillet 1946 ), par plusieurs Etats-membres, elle a pu tracer les lignes d’un principe de « la santé pour tous ». Renforcée par la suite par d’autres textes internationaux tels que : la déclaration universelle des droits de l'homme (1948) dans son article 25-1, Le pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1966) dans son article 12-1. Et, c’est en référence à ce principe qu’il est aujourd’hui invoqué l’existence d’un « droit à la santé » des peuples que beaucoup de nations rechignent à rendre réellement effectif. Dans le droit interne, il est énoncé par la constitution haïtienne de 1987 dans ses articles 19, 23. L’article 19 stipule : « l’Etat a l’impérieuse obligation de garantir le droit à la vie, à la santé, au respect de la personne humaine, à tous les citoyens sans distinction, conformément à la déclaration universelle des droits de l’homme ». ( CEDH, constitution de la République d’Haïti: 29 mars 1987, Port-au-Prince, 1978, p.10).

Pourtant, il paraît saugrenu de parler de la santé en tant que droit en Haïti quand la réalité indique qu’une portion croissante de la population haïtienne voit plutôt ses conditions de santé se dégrader et même son existence menacée. La situation économique déjà fragile s’est aggravée suite aux nombreux désastres naturels qui ont frappé le pays, en particulier le tremblement de terre du 12 janvier 2010 ayant causé la mort de plus de 200 000 personnes ( EMMUS V,MSPP,2012, p.343 ) et la destruction ou l’endommagement de nombreux édifices et maisons. Un peu plus tard, soit en Octobre 2010, apparût le Choléra qui causa jusqu’en février 2011, 400 000 victimes et de 3 500 décès selon les rapports officiels de l’époque. ( Ibid, p.344 ) Elle est actuellement une maladie endémique et un véritable problème de santé publique en Haïti. Le pays a été également ravagé par des tempêtes tropicales et ouragans, tel que Mathieu, qui au cours de l’année 2016 a causé beaucoup de pertes et a mis à nu sa très grande vulnérabilité.

Actuellement, le COVID-19 est cette pandémie qui vient mettre presque tous les systèmes santé dans le monde à nue. Beaucoup de pays dits développés, malgré qu'ils sont disposés de grandes infrastructures sanitaires et un système de santé assez bien organisé, ne peuvent faire face à cette pandémie. Le fait est que le COVID-19 a son héritage propre et c’est cet héritage que tous les pays ont en commun. Qu'ils soient des pays dits développés ou sous-développés, leurs membres de la population ayant un état de santé critique sont sujets à des risques de mort en cas de contamination. La défectuosité du système de santé haïtien constitue la principale source de la vulnérabilité des membres de la population en matière de santé.

Afin de se disposer de mécanismes pour la mise en œuvre et d'assurer l’effectivité du droit à la santé, Haïti a adopté la déclaration d’Alma Alta sur les soins de santé primaires (SSP) vers les années 1978, s’est également appropriée de la vision de santé pour tous avec les objectifs millénaires pour le développement vers les années 2000, et a encore réaffirmé son engagement avec les objectifs de développement durable en 2015. Bien que ces textes se révèlent d’un caractère plutôt proclamateur, c’est-à-dire non coercitif ou moins contraignant par rapport aux autres. Toutefois, ils se veulent être utiles dans leur manière d’orienter les politiques de santé publique vers l’effectivité du droit à la santé.

Le système de santé haïtien est classé parmi les plus défectueux de tous les systèmes de santé dans le monde par l’OMS. Cette défectuosité s’explique bien par un simple regard sur les défaillances liées à l’organisation du système de soins en Haïti.

En effet, l’observation générale # 14 adoptée le 11 mai 2000 par le comité des droits économiques, sociaux et culturels sur l’application de l’article 12 du PIDESC révèle quatre (4) éléments indispensables qui caractérisent le droit à l’accès aux soins.
Ils s’agissent de : l’ « accessibilité » aux biens, la « disponibilité » des soins en quantité suffisante, « l’acceptabilité » des biens et services et la qualité appropriée des services de santé.

Haïti, pourtant l’un des signataires de la charte d’OMS, fonde son système de santé publique sur la logique du partage direct des coûts avec les usagers. C’est-à-dire que le patient paie pour chaque acte médical dont il bénéficie (consultation, analyses de laboratoire, médicaments, etc.. (Robin, ALTARAS, Résumé exécutif du rapport : améliorer l’accès financier aux soins de santé primaires pour les populations rurales vulnérables, Médecins du Monde, oct. 2009 ). Nous pouvons comprendre qu’il est établi une relation étroitement marchande entre les usagers et les institutions prestataires de soins. En effet, cette logique a pour conséquence, et on ne pouvait s’attendre au contraire, la stricte limitation de l’accès aux soins aux personnes les plus vulnérables de la population.

L’utilisation de la médecine moderne reste-t-elle un luxe dans la société pour une grande partie de la population, vivant surtout en milieu rural qui a recours de préférence à la médecine traditionnelle et à l’automédication.

En fait, les services de santé sont deux fois moins utilisés par les personnes pauvres que les personnes riches, soit 36% contre 15%. Lorsque les pauvres utilisent les services de premier échelon (les centres de santé) dans 36% des cas, les riches préfèrent les services de second échelon (les hôpitaux) dans une proportion de 66%. Donc, aux inégalités sociales, économiques entre personnes de faibles revenus et personnes de revenus plus ou moins élevés s’ajoutent des inégalités géographiques entre régions rurales et urbaines en matière de santé. (EMMUS IV, IHSI, Haïti, 2007, p.314-315).

Jusqu’en 2015, sur les 27.750 km2 du territoire d’Haïti, le système de la santé publique se disposait seulement 1048 institutions sanitaires, dont 37% relevait de l’Etat, 46% du secteur privé à ou sans but lucratif et 16% d’institutions mixtes. Par ailleurs, il faut préciser que plus de 8% de ces institutions de santé n’étaient pas fonctionnelles. (Liste des Institutions Sanitaires du Pays, MSPP, Avril 2015, p.4 ).

Le taux de mortalité infantile est l’un des meilleurs indicateurs du niveau de développement d’un pays. Les indicateurs de mortalité infantile en Haïti prouvent combien le système de santé est moribond. Durant les années (2007-2012), sur 1000 enfants nés vivants, 59 sont décédés avant d’atteindre leur 1er anniversaire. Sur 1000 enfants survivants au 1er anniversaire, 31 sont décédés avant d’atteindre l’âge de 5 ans. (EMMUS V, p.209).

Un autre constat terrifiant c’est l’inadéquation des mesures politiques engagées par rapport aux problèmes de santé du pays qui ne sont pas axées sur l’approche horizontale des soins de santé primaires. Par exemple les infections respirations aigues (IRA) et l’hypertension artérielle (HTA) comptent parmi les premières causes de morbidité de la population haïtienne. Mais, elles ne bénéficient pas l’attention des autorités publiques sanitaires. Donc ne font pas partie des maladies prioritaires des programmes conjoncturels du MSPP.

La santé, depuis des années, est l’un des parents pauvres de la République. En termes de pourcentage sa part dans le budget national (4.3%) régresse depuis 20 ans. Loin est le temps où la santé recevait 10 à 12% du budget de la République. Dans le budget 2016-2017, le Ministère de la Santé Publique et de la Population disposait de 3.9 milliards de gourdes, le Parlement, par exemple, de 3.8 milliards de gourdes. Dans celui de 2017-2018, le parlement a 7.2 milliards de gourdes, le Ministère de la Santé Publique et de la Population 6.1 milliards de gourdes. La Chambre basse recevra 3, 63 milliards contre 3,57 milliards de gourdes pour le Sénat. Le gouvernement a certes augmenté le budget de la santé, mais comparé aux largesses reçues par le parlement, le MSPP aura peu de moyens pour résoudre les problèmes de santé. ( http://lenouvelliste.com/article/173367/72-milliards-de-gourdes-pour-146-elus-614-milliards-pour-la-santede-12-millions-dhaitiens ).

Concernant la protection sociale de la santé, il n’existe en Haïti un véritable système de protection sociale en santé. Les rares institutions publiques ou privées qui offrent des assurances médicales n’arrivent même pas à couvrir la majorité des citoyens. Ce qui constitue un véritable obstacle face aux objectifs de couverture sanitaire universelle.

Les autorités sanitaires ont plutôt adopté une conception professionnelle de la sécurité sociale basée seulement sur un l’emploi salarié et la cotisation préalable. Ce qui a pour conséquence la stricte limitation de l’accès aux soins par l’assurance médicale à ceux qui ne travaillent pas. L’article 25 de l'annexe VIII du code du travail haïtien désigne de façon précise les groupes devant bénéficier de cette assurance. Ils doivent tous être des travailleurs.

L’égalité, la solidarité et la justice sociale s’entendent ici comme des caractéristiques fondamentales de l’accès universel à la protection sociale de la santé, fondées sur le partage des charges, la mise en commun des risques, l’autonomisation et la participation. Lorsque l’OIT définit la protection sociale de la santé comme « un ensemble de mesures publiques ou organisées par les pouvoirs publics et de mesures privées à caractère obligatoire contre la misère sociale et les pertes économiques provoquées par une réduction de la productivité, un arrêt ou une réduction des gains ou la nécessité de payer un traitement indispensable pour récupérer d’un état de santé détérioré ». L’objectif ultime de l’OIT dans le domaine de la protection sociale de la santé est le suivant : « assurer une couverture sanitaire universelle par la protection sociale de la santé, définie comme un accès effectif à des soins de santé économiquement abordables et de qualité suffisante, et à une protection financière en cas de maladie ». Cette définition de la couverture se réfère à l’extension de la protection sociale de la santé au sens de la taille de la population qui peut avoir accès aux services de santé et à la mesure dans laquelle les coûts des services fournis sont remboursés, de telle manière que la somme à débourser pour les soins de santé sous forme de paiements directs ne constitue pas un obstacle à l’accès ou n’ait pas pour effet la fourniture d’un service de qualité limitée. ( La protection sociale de la santé, Stratégie de l’OIT pour un accès universel aux soins de santé, Août , 2007, p.5 ).

Cet état des lieux que nous avons fait nous permet de démontrer comment le système de santé haïtien favorise des populations vulnérables. Selon Wendy ROCK, les populations vulnérables « ce sont les groupes de personnes de la société dont les conditions d’existence soumettent à des risques élevés de maladies, susceptibles de rencontrer les plus grands obstacles à accéder aux établissements et services de soins, à recevoir les soins de qualité inférieure et insuffisants par rapport à leurs besoins pluriels, qui sont traités indignement (même par les autorités publiques) à cause de leur appartenance et statut social défavorisé, lesquels traitements ne sont pas réservés aux autres groupes de statut social plus élevé de la population ». ( Wendy, ROCK, DROIT À LA SANTÉ DES POPULATIONS VULNERABLES : LE ROLE DU MSPP, MASTER 1 de Droit public, spécialité Politiques Publiques et Science politique Option Ethique des Organisations et des professions, UNIVERSITE DE NANTES, 2009-2010, p.12 ).

De ces constats, nous avons remarqué que les valeurs juridiques qui servent de modèles de planification et d’organisation du système de la santé publique et de protection sociale de la santé ne sont pas respectées. Les formes d’organisation juridique qui doivent garantir le respect et la protection du « droit à la santé » manquent d’être effectives.

L’Etat haïtien droit prendre sa responsabilité face au respect et la protection du droit à la santé de chaque citoyen haïtien. Et c’est un constat flagrant dans la société haïtienne que les inégalités de santé tendent à se dégénérer de plus en plus. La santé est le plus grand pilier de développement. L'Etat haïtien ne pourra planifier l’avenir du peuple sans faire de la santé une priorité. Comme le disait Benjamin Disraeli : « La santé du peuple est la fondation sur laquelle reposent tout le bonheur et toute la puissance de l'État ». Se préoccuper de la santé du peuple pour l’Etat c’est s’engager à combattre sa vulnérabilité qui affecte le droit à l’accès aux soins par une double inégalité: d’une part, les disparités d’accès entre les personnes de revenu élevé et celles de faible revenu, de l’autre, la très forte inégalité entre les différentes régions du pays, en termes de dotation et de disponibilité des services. Dans les textes, les discours et les documents élaborés par les autorités publiques sanitaires, il est constaté un silence total, s’agissant du droit à la santé. C’est comme un refus d’admettre la santé comme étant un droit à respecter pour la considérer plutôt comme un service gratuit sans grande responsabilité.
L'évolution de la santé publique vers le développement montre que les interventions principales pour améliorer sensiblement l'état de santé des populations ne se situent pas seulement dans les services de santé. En effet, la réalisation du Droit à la santé est fortement liée à la réalisation des droits économiques, sociaux et culturels : nourriture, logement, hygiène, conditions de travail etc., Elle est aussi liée à la paix et à la sécurité. Autrement dit, la préservation et la promotion de la santé impliquent bien plus que l’accès aux services de santé et aux médicaments. Le droit à la santé est le pilier du droit au développement. Il n’est ni normal, ni tolérable qu’un pays n’arrive pas, depuis plus de 200 ans, à assurer le niveau de santé « le plus élevé possible » à la majorité pour ne pas dire tous ses habitants. Il importe d’établir des moyens d’engager des actions pour optimiser l’offre de soins, moyennant la priorisation d’une approche centrée sur les besoins de la population. Il est indispensable d’établir la coopération et la coordination de la santé dans une perspective de développement durable qui favorisera l’harmonisation des différents acteurs et prestataires du secteur de la santé, sans oublier les autres secteurs ou Ministères concernés par la protection de la santé des citoyens Haïtiens, tels que le Ministère de l’Environnement, le Ministère de la Justice et de la Sécurité publique, le Ministère de l’intérieur et des Collectivités Territoriales et le Ministère de l’Agriculture, des Ressources Naturelles et du Développement Rural.

Le #COVID-19 serait une occasion idéale pour les autorités sanitaires haïtiennes de réformer le système de santé haïtien. Les éléments importants pour cette réforme seraient :
- La loi de santé publique ou loi hospitalière,
- Le renforcement de l'offre de soins par la mise en place de dispositifs adaptés,
- La décentralisation des services de santé, disponibilité et accessibilité
- La réforme salariale des personnels médicaux,
- La loi de régulation des activités du secteur pharmaceutique informel,
- L'extension de la protection sociale de la santé vers une couverture sanitaire universelle, la démocratie sanitaire
- L'augmentation du budget lié à la santé
- La personnalité juridique des établissements de santé,
- La promotion de la culture sanitaire par la coopération MM/MT, l'éducation à la santé
- La protection des droits des usagers, droit à l'information
Etc...

God Ismaly PRÉVILON, Juriste, Avocat/S, Officier Sanitaire, Chercheur en droit de la santé.